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«Zach, sobreviviente de linfoma de Hodgkin Revisado 2014 Un mensaje de Louis J. DeGennaro, Ph.D. Presidente y Director Interino de La Sociedad de ...»

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Etapa IV Afectación extendida de los ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma y en otros órganos, como los pulmones, el hígado y los huesos.

Categorías A, B, X y E. Las cuatro etapas de HL se pueden dividir en categorías.

{{La categoría A indica la ausencia de fiebre, sudoración excesiva y pérdida de peso.

{{La categoría B indica que los pacientes tienen fiebre, sudoración excesiva y pérdida de peso.

{{La categoría X indica una enfermedad con masa tumoral (grandes masas de linfocitos).

{{La categoría E indica órganos afectados fuera del sistema linfático.

Por ejemplo, la etapa IIB indica que el paciente tiene {{Dos zonas cercanas de ganglios linfáticos con afectación por la enfermedad (por ejemplo, agrandamiento de ganglios linfáticos en el cuello y cerca de la clavícula, o en el cuello y la axila) {{Fiebre, sudoración excesiva y pérdida de peso.

Los pacientes en la categoría B a menudo necesitan un tratamiento más agresivo.

Tabla 2. I La etapa y la presencia de síntomas determinan si se recomienda radioterapia, quimioterapia o ambas para el tratamiento (vea la Tabla 3 en la página 16).

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Pruebas de sangre y médula ósea. A los pacientes se les hacen conteos de las células sanguíneas y otras pruebas de sangre para medir los indicadores de la gravedad de la enfermedad, como por ejemplo las concentraciones de proteínas en la sangre, las concentraciones de ácido úrico, la velocidad de sedimentación eritrocítica (ESR, por sus siglas en inglés) y la función hepática.

Es posible que a algunos pacientes diagnosticados con HL se les haga una biopsia de médula ósea. El médico decidirá si es necesario hacerla dependiendo de ciertas características, tales como la ubicación de la enfermedad en el cuerpo.

Puede que la biopsia de médula ósea no sea necesaria para pacientes que se encuentran en las primeras etapas de la enfermedad y que tienen características clínicas de bajo riesgo, tales como ausencia de síntomas de fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso o cáncer con masa tumoral (grandes masas de linfocitos).

I 800.955.4572 I www.LLS.org página 14 Planificación del tratamiento El tratamiento para el HL está cambiando debido a fármacos nuevos y a la investigación realizada por medio de ensayos clínicos. Por eso, antes de comenzar el tratamiento, es importante considerar obtener una segunda opinión en un centro con un médico experto en HL. Además, la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) publica pautas para el diagnóstico y el tratamiento en www.nccn.org (en inglés) que se actualizan continuamente y ofrecen orientación a los médicos.

La meta del tratamiento para los pacientes con HL es lograr la cura. Más del 75 por ciento de todos los pacientes diagnosticados con HL se pueden curar con los enfoques de tratamiento actuales. La tasa de curación es más alta, cerca del 90 por ciento, en los pacientes más jóvenes y en aquellos que se encuentran en las primeras etapas de la enfermedad.

Los factores de la planificación del tratamiento para los pacientes con HL incluyen {{El subtipo de la enfermedad {{La etapa y la categoría de la enfermedad {{Enfermedad resistente al tratamiento o en recaída (si la enfermedad se presenta de nuevo después del tratamiento) {{La edad del paciente y las enfermedades o trastornos coexistentes (por ejemplo, anemia muy seria, enfermedad renal o cardíaca, o diabetes).

Se están realizando ensayos clínicos para identificar otros indicadores de pronóstico en los pacientes con HL. Vea la sección Investigación médica y ensayos clínicos que empieza en la página 25.

Consideraciones previas al tratamiento. Los adultos en edad reproductiva y los padres de niños con un diagnóstico de HL deberían pedirle al médico información sobre cómo disminuir el riesgo de esterilidad. Consulte la publicación gratuita de LLS titulada Fertilidad para obtener más detalles.

I página 15 Linfoma de Hodgkin Tratamiento La radioterapia del “campo afectado” con quimioterapia (también llamada “terapia de modalidad combinada”) es el enfoque de tratamiento más común para el HL. La radioterapia del campo afectado se dirige a las masas tumorales evidentes de células de HL y luego se administra quimioterapia para destruir las células de linfoma en áreas circundantes.

La radioterapia comprende el uso de aparatos especiales que producen rayos de alta energía capaces de destruir las células de HL. Las mejoras continuas en los dispositivos que emiten la radioterapia han permitido dirigir los rayos de forma más precisa a las áreas de tratamiento. Además, los órganos no afectados, tales como los pulmones, el hígado y los órganos reproductores, se protegen para ayudar a minimizar los efectos secundarios del tratamiento.

La quimioterapia tal vez se administre sin radioterapia a pacientes con una enfermedad extendida, fiebre, sudoración excesiva y/o pérdida de peso (vea la Tabla 3 a continuación).

Generalmente la quimioterapia comprende al menos cuatro fármacos administrados en combinación. Los fármacos se disuelven en un líquido y por lo general se administran al paciente a través de una vía intravenosa (IV) periférica. Es posible que para algunos pacientes con HL se use un acceso venoso, un catéter central o un catéter venoso central de inserción percutánea (“PICC” o vía “PIC” en inglés).





El brentuximab vedotin (Adcetris®), que se administra por vía intravenosa (IV), ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del HL después del fracaso de un autotrasplante de células madres. También está aprobado para el tratamiento de linfoma de Hodgkin en pacientes que no son candidatos para un autotrasplante de células madre después del fracaso de al menos dos regímenes de quimioterapia con múltiples fármacos. Visite www.LLS.org/drugs (en inglés) para obtener más información.

Tabla 3. Algunos enfoques de tratamiento para el linfoma de Hodgkin {{Quimioterapia con una combinación de fármacos con o sin radioterapia del campo afectado {{Combinaciones de fármacos de quimioterapia ABVD (Adriamycin® [doxorrubicina], bleomicina, vinblastina y {{ dacarbazina) BEACOPP (bleomicina, etopósido, Adriamycin® [doxorrubicina], {{ ciclofosfamida, Oncovin® [vincristina], procarbazina y prednisona) Stanford V (mecloretamina [Mustargen®], doxorrubicina, vinblastina, {{ vincristina, bleomicina, etopósido y prednisona) {{Dosis altas de quimioterapia con un trasplante de células madre {{Brentuximab vedotina (Adcetris®) Vea la sección Efectos secundarios del tratamiento en la página 21.

I 800.955.4572 I www.LLS.org página 16 Entorno del tratamiento. La radioterapia y la quimioterapia se pueden administrar en una clínica ambulatoria de un centro oncológico. A veces son necesarios breves períodos de hospitalización. Por ejemplo, si la terapia es particularmente intensiva, puede provocar disminuciones prolongadas o serias en la cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y/o plaquetas. Puede que sea necesario realizar transfusiones de hemoderivados adecuados y factores de crecimiento de células sanguíneas para mejorar la producción de células sanguíneas. Incluso en estos casos, el tratamiento ambulatorio aún puede ser posible. Un paciente que recibe un trasplante de células madre tal vez se trate como paciente hospitalizado o en un entorno ambulatorio dependiendo de factores tales como las normas de trasplante del centro, el tipo de trasplante y el estado médico específico del paciente.

Linfoma de Hodgkin en etapa I y etapa II. La tasa de curación en pacientes diagnosticados en la etapa I o la etapa II de HL supera el 95 por ciento.

El enfoque de tratamiento actual es administrar quimioterapia con cantidades reducidas de radiación. Este enfoque ha tenido como resultado una menor toxicidad y mejores resultados. La ABVD (Adriamycin® [doxorrubicina], bleomicina, vinblastina y dacarbazina) es el tratamiento más eficaz y menos tóxico disponible en la actualidad. La ABVD presenta un riesgo menor asociado con la leucemia o esterilidad que otras combinaciones para adultos.

Las pautas actuales de práctica para el tratamiento del HL de bajo riesgo en las primeras etapas sugieren que alrededor del 95 por ciento de los pacientes puede curarse con tan solo dos ciclos de ABVD, seguidos por radioterapia del campo afectado con una dosis reducida de radiación. Un estudio reciente ha confirmado que este es un enfoque eficaz de tratamiento. Los resultados de otros ensayos clínicos indican que la quimioterapia sola podría beneficiar a la amplia mayoría de los pacientes con HL en las etapas I y II, con una tasa de curación alrededor del 85 por ciento.

Los pacientes en las etapas I y II con mayor riesgo generalmente requieren al menos de cuatro a seis ciclos de ABVD, seguidos por radioterapia del campo afectado.

Vea la sección Tratamiento para el linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (NLPHL, por sus siglas en inglés) en la página 19 para obtener más información sobre este subtipo.

Linfoma de Hodgkin avanzado. El linfoma de Hodgkin es potencialmente curable en las etapas avanzadas. En general, a los pacientes con una enfermedad en etapa III o IV se les administra quimioterapia que incluye una combinación de fármacos, por ejemplo de seis a ocho ciclos de ABVD o dosis escalonadas de BEACOPP (bleomicina, etopósido, Adriamycin® [doxorrubicina], ciclofosfamida, Oncovin® [vincristina], procarbazina y prednisona).

El tratamiento con dosis escalonadas de BEACOPP da como resultado una buena tasa de curación pero conlleva un pequeño riesgo de leucemia u otros tipos secundarios de cáncer en el paciente. También presenta un riesgo mucho más alto de esterilidad. Por este motivo es un tratamiento menos común en los Estados Unidos y en Canadá. Tal vez se use para pacientes con presentaciones muy agresivas de HL avanzado.

Factores Internacionales de Pronóstico para el Linfoma de Hodgkin Avanzado. Hace varios años un consorcio internacional reunió datos de muchos pacientes e identificó un índice pronóstico para pacientes con HL

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Tabla 4. Factores Internacionales de Pronóstico para el Linfoma de Hodgkin Avanzado Un riesgo mayor está asociado con estos siete factores; cuantos más factores estén presentes, mayor es el riesgo.

El paciente {{Es hombre {{Tiene 45 años de edad o más El paciente tiene {{Enfermedad en etapa IV {{Concentración de hemoglobina menor de 10.5 g/dL {{Conteo de glóbulos blancos de 15,000/µL o mayor {{Conteo de linfocitos menor de 600/µL y/o menor del 8 por ciento del conteo total de glóbulos blancos {{Concentración de albúmina menor de 4 g/dL Observación de la respuesta al tratamiento. Durante el tratamiento se debe observar la respuesta de los pacientes a la terapia. Las pruebas de imagenología se usan para diferenciar entre los tumores y los tejidos fibrosos.

La tomografía por emisión de positrones FDG (FDG-PET, por sus siglas en inglés) sirve mejor que la prueba de CT para determinar esa diferencia.

Vigilancia posterior a la terapia. Es necesario realizar exámenes periódicos durante años después del tratamiento para detectar una posible recidiva del HL en los pacientes. Los antecedentes y el examen físico del paciente son herramientas eficaces para el seguimiento. Se usan radiografías de tórax y pruebas de CT del tórax, el abdomen y la pelvis para detectar la recaída de la enfermedad.

Las pruebas de PET son útiles para evaluar la respuesta del cáncer al tratamiento. Sin embargo, se recomendarían únicamente para determinar si existe un motivo de preocupación por una posible recidiva de la enfermedad.

Las pruebas de PET no se recomiendan para realizar una observación continua en busca de una recidiva de la enfermedad. Las pruebas de CT son más informativas para tal fin.

También es necesario observar a los pacientes para detectar efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento. Vea la sección Información sobre los efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento en la página 23.

I 800.955.4572 I www.LLS.org página 18 Linfoma de Hodgkin en recaída o resistente al tratamiento. La ABVD da como resultado una disminución de la enfermedad en la amplia mayoría de los pacientes. Sin embargo, algunos pacientes vuelven a presentar el HL luego de haber logrado la remisión. Esta situación se llama “recaída”. En estos pacientes, aún existe la posibilidad de que el HL se pueda curar.

Un pequeño porcentaje de pacientes con HL no responden al tratamiento inicial.

Este problema se llama “enfermedad resistente al tratamiento”. Menos del 10 por ciento de los pacientes responden sólo brevemente o no responden a la ABVD y presentan una progresión de la enfermedad. Estos pacientes requieren tratamiento con dosis altas de quimioterapia y un trasplante de células madre.

El brentuximab vedotin (Adcetris®), administrado por vía intravenosa (IV), ha sido aprobado por la FDA para tratar el HL en recaída o resistente al tratamiento. El Adcetris está aprobado por la FDA para el tratamiento del HL después del fracaso de un autotrasplante de células madres y para pacientes que no son candidatos para un autotrasplante de células madre después del fracaso de al menos dos regímenes de quimioterapia con múltiples fármacos. Visite www.LLS.org/drugs (en inglés) para obtener más información.

Trasplante de células madre. El trasplante de células madre puede ofrecer una cura para algunos pacientes que tienen una recaída de HL.

Actualmente, no se recomienda combinar dosis altas de quimioterapia con un trasplante de células madre como tratamiento inicial debido a que {{Los resultados del tratamiento con ABVD o BEACOPP primario son muy favorables.

{{Las dosis altas de quimioterapia y el trasplante de células madre son tratamientos de alto riesgo que presentan mayor toxicidad.

Autotrasplante de células madre. Para muchos pacientes, se administran dosis altas de quimioterapia en combinación con un autotrasplante de células madre como tratamiento de rutina en el caso de una primera recaída. Con este tratamiento, se esperan tasas de supervivencia sin enfermedad del 40 al 50 por ciento a los 5 años, y la mortalidad en trasplantes es menor del 5 por ciento.



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